Этиология
Возбудителя сифилиса — бледную трепонему — открыли в 1905 г. Schaudinn и Hoffmann. По классификации Bergey, она относится к порядку Spirochaetales, семейству Treponemaceae, роду Treponema Schaudinn (син.: Spirochaeta Pallidum). Свое название бледная трепонема получила из-за слабой способности воспринимать краску в противоположность легко окрашивающейся трепонеме рефрингенс. Бледная трепонема имеет спиралевидную форму, длину от 4 до 14 мкм и поперечник 0,2-0,25 мкм. Число оборотов спирали 8-12, ее завитки равномерны, вверху закруглены, расстояния между ними одинаковые, высота завитков по направлению к концам уменьшается. Во время движения число завитков и их толщина могут меняться. Бледная трепонема совершает вращательное движение вокруг своей продольной оси, поступательное, волнообразное движение и способна сгибать свое тело. Ее движения плавные в отличие от движений трепонемы рефрингенс.
Плавные движения бледной трепонемы являются важным дифференциально-диагностическим признаком. Размножается бледная трепонема преимущественно делением. Описывавшееся ранее продольное деление в настоящее время отрицается. Многие авторы, в том числе и Schaudinn, открывший спирохету, признавали существование сложного цикла ее развития. Meirowsky (1913), относивший трепонем к высшим грибам, признавал развитие трепонем из спор, Donach (1912) описывал развитие бледной трепонемы (спирохеты), подобное малярийному плазмодию. Работ о развитии бледной трепонемы много, они противоречивы и их положения не являются общепризнанными. Высказанное рядом исследователей мнение о существовании фильтрующихся форм бледных трепонем, подкрепленное экспериментами, отрицается другими авторами. Общая патология
Реакция организма на внедрение возбудителя сифилиса — бледной трепонемы (спирохеты) сложна и многообразна. Следует признать, что и сегодня сведения о процессах, протекающих в организме больного сифилисом, еще весьма недостаточны и во многом противоречивы. Это объясняется, во-первых, тем, что научно обоснованное изучение сифилитической инфекции насчитывает всего несколько десятилетий. Во-вторых, состояние медицинской науки пока не позволяет проникнуть в глубины процессов, происходящих при сифилисе на клеточном и субклеточном уровнях. Вместе с тем можно констатировать и ряд значительных достижений сифилидологии. Успехи в изучении сифилиса, результатов взаимодействия возбудителя инфекции с организмом человека в конечном счете зависят от успехов многих смежных разделов медицины, от технических возможностей науки. В первую очередь следует отметить достижения микробиологической техники (электронно-микробиологические исследования), иммунологии, аллергологии, генетики и др.
Основные достижения в области инфекционной патологии возможны на базе молекулярной биологии (молекулярная анатомия, молекулярная физиология, молекулярная генетика, молекулярная микробиология и др.) с привлечением методов физики, химии и их подразделов (физическая химия, химическая физика, капиллярная химия и др.). Такие исследования уже проводятся в области сифилидологии как за рубежом, так и в нашей стране [Милич М. В., Скрипкин Ю. К., Беднова В. Н. и др., 1987].
Так, отечественные авторы уже выяснили отрицательную зарядность капсулы бледной трепонемы, установили, что деградация капсулы трепонемы, помимо химических реакций, может быть вызвана с помощью электростатических взаимодействий путем изменения топологии макромолекул капсулярных полисахаридов в адсорбционном слое или посредством резкой перезарядки пограничного слоя, выяснили, что взаимодействие фермента мукополисахаридазы (капсула) с полисахаридами клетки тканевой культуры (субстрат) начинается после стартового этапа (адсорбционное взаимодействие) и вторжения губчатой массы в клеточный детрит, выдвинули гипотезу о существовании стартового этапа адсорбционного взаимодействия трепонем с клетками тканевых культур путем перекрывания («переплетения») полимерных цепей, сопровождающегося повышением осмотического давления, снижением барьерной роли клеточной мембраны и отторжением мукополисахаридной капсулы. Эти же исследования позволили подтвердить наличие у бледных трепонем как культуральных, так и патогенного штаммов плазмидной ДНК в виде ССС-формы с молекулярной массой около 8 мегадальтон (14 тыс. пар нуклеотидов). Работы в этом направлении продолжаются.
Разнообразные формы течения сифилитической инфекции мы начинаем рассматривать с «классического» течения сифилиса, т. е. с периодизации или стадийности сифилиса (смены одного периода другим), о чем писал еще в прошлом столетии Ricord.
В «классическом» течении сифилитической инфекции различают 3 клинических периода: первичный, вторичный и третичный, которые последовательно сменяют друг друга. Первый клинический признак заболевания — твердый шанкр, или первичный склероз, появляется в среднем через 3-4 недели после заражения на том месте, где бледная трепонема проникла в организм человека (по образному выражению французов, «при сифилисе первым наказуется то место, которым согрешили»). Чаще всего первичный склероз образуется на половых органах, хотя возможна и другая локализация шанкра (оральная и анальная). Время от момента инфицирования до появления на месте внедрения бледной трепонемы первичного склероза называется инкубационным периодом сифилиса. Этот период может сократиться до 8-15 дней или, наоборот, что бывает значительно чаще, удлиниться, даже до 108-190 дней. Инкубационный период сифилиса укорачивается при биполярном расположении твердых шанкров [Левин М. М., 1948; Бухарович М. Н., 1950; Лесников Е. П., Кудряшов Г. К., 1972, и др.]. Такое уменьшение продолжительности инкубационного периода К. Р. Аствацатуров, М. Н. Бухарович, Oltramar объясняют тем, что при внедрении сифилитической инфекции в организм из двух далеко отстоящих друг от друга точек (например, половые органы и область соска молочной железы) происходит более быстрое насыщение организма бледными трепонемами, что ускоряет генерализацию инфекции и развитие иммунных изменений в организме. Первичный сифилис
Клиника и дифференциальная диагностика. Начало первичного периода сифилиса характеризуется формированием первичного аффекта (первичная сифилома или твердый шанкр). Не исключается развитие сифилитической инфекции без возникновения твердого шанкра — обезглавленное течение заболевания.
Классическое течение и проявления первичного сифилиса мало изменились с тех пор, как они были впервые описаны в соответствующих руководствах.
Твердый шанкр является первой манифестацией сифилиса, появляется в сроки от 10 до 90 дней (в среднем через 3-5 недель) после контакта с больными, имеющими заразные проявления заболевания. Твердый шанкр возникает на месте первичного внедрения бледных трепонем через кожу и слизистые оболочки организма, обычно при половых сношениях. Развитие типичного шанкра начинается с красноватого воспалительного пятна, в течение нескольких дней инфильтрирующего и принимающего вид папулы с последующим возникновением поверхностной эрозии или язвы. Глубина дефекта при этом зависит от степени и характера реакции макроорганизма на внедрение возбудителя сифилиса.
Сформировавшийся типичный твердый шанкр выглядит как округлые или овальные эрозии, поверхностные язвы с четкими, ровными границами, блюдцеобразной формы, с гладким, блестящим, «лакированным», мясо-красным или желтовато-розовым дном. Через несколько дней поверхность шанкра может приобретать сероватый цвет и сальный вид, зависящий от коагуляции белков и поверхностного некроза элемента. Типичны отсутствие островоспалительных явлений вокруг твердого шанкра и очень скудное серозное отделяемое. Четко очерченные края первичного эффекта обычно находятся на уровне непораженной кожи или несколько возвышаются над ней вследствие выраженного инфильтрата в основании шанкра. При пальпации шанкра инфильтрат предстает в виде характерного плотноэластического хрящевидного образования, определившего название первичного сифилитического аффекта — «твердый шанкр», «первичный сифилитический склероз». Инфильтрат в основании шанкра может быть не столь выраженным, тонким, в виде округлой пластинки, но при этом характерная плотность элемента сохраняется (листовидный, пластинчатый, инфильтрат).
Особенностью неосложненного твердого шанкра является отсутствие субъективных ощущений, безболезненность, что может быть связано с биохимическими особенностями воспаления [Капкаев Р. А. и др., 1986]. При присоединении вторичной инфекции шанкры приобретают выраженную отечность, особенно по периферии, усиливается яркость элемента, отделяемое становится обильным, серозно-гнойным или гнойным, появляется болезненность в области шанкра и регионарных лимфатических узлов. Размеры твердого шанкра (диаметр в среднем 5-10 мм) могут варьировать в значительной степени — от 1-3 мм (карликовые шанкры) до 1,5-2 см и более (гигантские шанкры). При этом они сохраняют все типичные черты первичного аффекта.
Размеры, форма, глубина поражения, выраженность инфильтрата шанкров зависят от их локализации, состояния макроорганизма, сопутствующих заболеваний. Так, карликовые шанкры обычно возникают на коже с хорошо развитым фолликулярным аппаратом, при распространении инфекции в глубь фолликула. Гигантские шанкры размером несколько сантиметров встречаются на гладкой коже, имеют внеполовую или перигенитальную локализацию в области подбородка, шеи, нижней части живота, лобка, ягодиц, внутренней поверхности бедер [Винокуров И. Н. и др., 1984]. Их внешний вид часто напоминает проявления глубокой пиодермии — фурункул, карбункул, эктиму. Эрозивный или язвенный шанкр покрыт серозно-геморрагической или гнойно-геморрагической коркой. Вторичный период сифилиса
Клиника и дифференциальная диагностика. Вторичный период сифилиса начинается с появления первых генерализованных высыпаний на коже и слизистых оболочках, в среднем через 2-3 месяца после заражения или через 6-7 недель после появления первичной сифиломы, и продолжается без лечения 3-5 лет, хотя иногда рецидивы вторичного периода наблюдаются и в более поздние сроки [Шапошников О. К. и др., 1985].
В результате гематогенной диссеминации инфекции появляются высыпания на коже и слизистых оболочках, поражаются опорно-двигательный аппарат, внутренние органы, нервная и эндокринная системы, органы чувств.
У некоторых больных (10-15%) в течение 5-7 дней вторичного периода сифилиса отмечаются головная боль, повышение температуры (37,2-38 °С), по ночам боль в суставах и костях, недомогание, потеря аппетита. Однако у большинства пациентов заболевание протекает без нарушения общего состояния.
При вторичном сифилисе на коже и слизистых оболочках возникают пятнистые, папулезные, везикулезные, пустулезные высыпания, наблюдаются нарушения пигментации, выпадение волос. Эти морфологические элементы, одинаковые по своему внешнему виду, представляют собой проявления единого патологического процесса. Он начинается с умеренного расширения кровеносных сосудов 6 сосочковом и подсосочковом слоях собственно кожи с небольшим лимфоидно-гистиоцитарным инфильтратом с примёсью плазматических клеток (пятнистые элементы).
У больных со скрытым сифилисом после вторичного свежего периода (ранний вторичный латентный сифилис) обычно констатируется высокий титр реакции Вассермана (1:80- 1:320), обнаруживаются следы полисклераденита. У давно болеющих вторичным скрытым сифилисом титр серологических реакций низкий (1:5-1:20), полиаденит отсутствует. В отдельных случаях скрытый период сифилиса продолжается годами. Мы знаем, когда начинается у больного вторичный период болезни, но не можем предсказать, когда он закончится и перейдет в третичный.
Лечение, начатое на любом этапе, останавливает развитие болезни.
Всем вторичным сифилидам свойственны следующие общие признаки.
Все проявления вторичного периода доброкачественны, они обычно не разрушают ткани, не оставляют рубцов, кроме редких случаев злокачественного сифилиса, сопровождающегося изъязвлением, самопроизвольно проходят через 2-3 месяца, не нарушают общее состояние.
Высыпания не сопровождаются, как правило, субъективными ощущениями. Лишь при сыпи на волосистой части головы и в крупных складках кожи некоторые больные жалуются на легких зуд.
В элементах вторичного сифилиса отсутствуют признаки острого воспаления, они имеют медно-красный, застойный или буроватый оттенок, а затем их цвет становится блеклым, «скучным» (но отражает не только тон окраски, но и само течение сыпи вторичного периода).
Высыпания вторичного периода имеют круглую форму, они резко отграничены от здоровой кожи, не склонны к периферическому росту и слиянию, в связи с этим располагаются фокусно, оставаясь отграниченными друг от друга.
Вторичному периоду сифилиса свойствен полиморфизм высыпаний (одновременное высыпание различных сифилидов — истинный полиморфизм, приступообразное появление сифилидов — эволюционный, или ложный полиморфизм).
Элементы быстро рассасываются под влиянием противосифилитического лечения.
Элементы содержат большое количество бледных трепонем и поэтому заразны.
Серологические реакции в крови на сифилис положительные. Третичный сифилис
Сифилис третичный (син.: сифилис гуммозный) при «классическом» течении сифилитической инфекции развивается после вторичного периода, по данным большинства авторов, спустя 3-4 года с момента заражения [Иордан А. П., 1907; Григорьев П. С., 1938; Желтаков М. М., 1964; Мирахмедов У. М. и др., 1977; Фришман М. П., 1983, и др.]. Однако анализируя сообщения ряда авторов последних лет о наблюдавшихся ими больных активным сифилисом, а также результаты многолетних наблюдений за 129 больными с этой стадией сифилиса (А. А. Антоньев), можно заключить, что нередко он развивался намного позднее. Справедливости ради следует сказать, что и в прошлые годы авторы наблюдали развитие третичного сифлиса в более поздние сроки от момента заражения. Так, М. М. Желтаков указывает (1964), что третичный сифилис может развиться спустя 50-67 лет с момента заражения. В. А. Рахманов и соавт. (1970) у 5,7% наблюдавшихся ими больных зарегистрировали третичные проявления через 30 лет и более после заражения.
У 3-5% больных третичный период сифилиса развивается непосредственно за сифилисом вторичным, у 95-97% больных между вторичным и третичным периодами наблюдается скрытый период.
Третичный период сифилиса может развиться спустя многие годы с момента заражения при бессимптомном течении [Милич М. В., 1972; Скрипкин Ю. К., 1979; Абдуллаев А. X. и др., 1986].
Этот период сифилиса характеризуется возникновением деструктивных поражений кожи, слизистых оболочек, костной системы. Часто в процесс вовлекаются внутренние органы и нервная система. Третичные сифилиды нередко приводят к морфологическим и функциональным нарушениям.
В последние годы у больных третичным сифилисом преобладают стертые формы заболевания, отличающиеся доброкачественным течением и благоприятным прогнозом. По данным М. В. Милича (1980), уменьшение третичных сифилидов (гумм, бугорков), скудные и стертые проявления третичного сифилиса, так же как и других поздних форм сифилиса, отражают истинный патоморфоз сифилиса. По его же данным, основанным на материале более чем 500 больных поздними формами сифилиса, наблюдается заметное уменьшение частоты поражения кожи и костей. Если Furnier (1905) поражение кожи и костей наблюдал у 39% больных, Huriez, Vanovershelde (1954-1977) — у 10%, то М. В. Милич (1954-1977) — только у 2% больных.
Третичный период сифилиса имеет ряд особенностей, не свойственных более ранним проявлениям этого заболевания. Прежде всего, и это очень существенно, сифилиды третичного периода малозаразительны. Малая контагиозность больных третичным сифилисом объясняется присутствием небольшого количества бледных трепонем в сифилидах. Из-за этого поиски бледных трепонем в очагах поражения нередко бывают безуспешными при исследовании в темном поле светового микроскопа. Здесь нельзя не указать на обнаружение бледной трепонемы в очаге поражения на коже (гумме) у больного третичным сифилисом с помощью непрямого иммунофлюоресцентного микроскопа [Hansfield et al., 1983]. При использовании светового микроскопа, а также метода окрашивания серебром бледную трепонему обнаружить не удается. Несмотря на небольшое количество бледных трепонем в третичных сифилидах, очаги поражения деструктивны или разрешаются рубцевидной атрофией, или изъязвляются с последующим формированием рубцов. Лимфатические узлы в патологический процесс не вовлекаются.
Признаки третичного периода сифилиса возникают, как правило, внезапно, они необильны и располагаются на ограниченных участках кожи или слизистой оболочки, мономорфны. Третичные сифилиды развиваются и регрессируют медленно, поэтому нередко наблюдается ложный эволюционный полиморфизм. Группируются они асимметрично. Островоспалительные явления отсутствуют, большинство больных отрицают субъективные ощущения либо они слабо выражены.
При третичном периоде сифилиса часто поражаются висцеральные органы, центральная нервная система, двигательный аппарат.
Несмотря на длительное течение третичных сифилидов, они довольно быстро разрешаются после начала специфической терапии. Диагностика сифилиса Серологическая диагностика
В 1985 г. Министерством здравоохранения СССР утверждена «Инструкция по постановке серологических реакций на сифилис», согласно которой в состав комплекса серологических реакций (КСР), предназначенного для диагностики данного заболевания, входит РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами, а также микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном. Кроме того, микрореакция изолированно используется в качестве отборочного теста на сифилис. Инструкция предусматривает применение для серодиагностики сифилиса и для распознавания биологически ложноположительных результатов, полученных в тестах с липоидными антигенами, и РИБТ, и РИФ в различных модификациях.
В связи с тем что каждая реакция имеет свою специфику, профилактическое обследование населения на сифилис рекомендуется проводить с помощью микрореакции или КСР, причем доноры и беременные, включая направляемых на искусственное прерывание беременности, а также больные психиатрических и неврологических стационаров должны обследоваться только с использованием КСР, что обусловлено более высокой чувствительностью реакции связывания комплемента с трепонемным антигеном по сравнению с липоидными тестами при поздних формах сифилиса. Реакция связывания комплемента (РСК)
В 1901 г. французские ученые Bordet и Gengon разработали реакцию связывания комплемента, в основу которой положили феномены бактериолизиса и гемолиза, причем гемолитическая система являлась индикатором процесса, происходящего между основными антигеном и антителом.
В 1906 г. Wassermann, Neisser, Bruck использовали принцип этой реакции для серодиагностики сифилиса, взяв в качестве антингена печень пораженного сифилисом плода, в связи с чем авторы считали этот тест специфическим. Однако вскоре другие исследователи показали, что положительный результат РСК может быть получен и со спиртовыми вытяжками из органов не зараженных сифилисом животных. В то же время Klopstock, исследуя сыворотки крови кроликов, иммунизированных культурой бледных трепонем, доказал выработку у них противотрепонемных антител и более высокую чувствительность трепонемного антигена по сравнению с липоидным.
До настоящего времени параллельно изучаются и совершенствуются трепонемные и липоидные антигены для РСК при сифилисе. Лечение сифилиса
Для снижения заболеваемости сифилисом необходимо дальнейшее совершенствование методов его лечения и профилактики. Проводимая профильными научно-исследовательскими институтами, кафедрами кожных и венерических болезней медицинских институтов, кожно-венерологическими диспансерами работа позволила повысить эффективность и значительно сократить сроки лечения больных сифилисом.
Изданная в 1988 г. «Инструкция по лечению и профилактике сифилиса» является в современных условиях основополагающим методическим указанием, дающим широкие возможности для успешного и ускоренного лечения больных сифилисом в зависимости от стадии, течения заболевания, общего состояния больного и социально-эпидемиологических показаний. Учитывая стадию сифилиса, возраст больного, состояние внутренних органов, нервной системы, переносимость лекарственных средств и др., дерматовенеролог может выбрать оптимальные препараты и схемы лечения. Принципы и методы лечения
Применяемые для лечения больных сифилисом препараты носят название специфических или противосифилитических. Их назначают после установления диагноза либо профилактически для предупреждения болезни, а также для пробной терапии, которая помогает установить диагноз в неясных случаях. Указанная выше инструкция содержит ряд новых, обладающих высокой терапевтической и экономической эффективностью методик непрерывного лечения больных сифилисом, в первую очередь его ранних форм. Лечение должно начинаться как можно раньше после установления диагноза (при ранних активных формах — в первые сутки). Чем раньше лечение, тем эффективнее терапия и лучше прогноз.
В соответствии с «Инструкцией по лечению и профилактике сифилиса», кроме противосифилитических средств, действующих непосредственно на бледную трепонему, особенно в период ее активного размножения, широко используются неспецифические средства, которые оказывают стимулирующее воздействие, помогая организму справиться с инфекцией. Неспецифическая терапия проводится по показаниям во время применения противосифилитических средств.
Превентивное лечение для предупреждения заболевания сифилисом назначается лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными ранними стадиями сифилиса. Профилактическое лечение проводится беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным этими женщинами. Пробное лечение чаще применяется при подозрении на сифилис внутренних органов, нервной системы и др.
Больным гонореей с невыявленными источниками заражения при невозможности установить за ними диспансерное наблюдение (лица без определенного места жительства, работы и ведущие аморальный образ жизни) проводят превентивное противосифилитическое лечение в стационаре; при невозможности госпитализации этих больных лечение проводят одним из дюрантных препаратов пенициллина. Больные гонореей с невыявленными источниками заболевания, но имеющие постоянное место жительства и работу, превентивному противосифилитическому лечению не подлежат, им проводят клинико-серологический контроль в течение 6 месяцев.
До начала лечения следует выяснить переносимость препаратов пенициллина, сделать запись об этом в истории болезни. Перед первой инъекцией пенициллина и перед каждой инъекцией дюрантных препаратов (бициллины, новокаиновая соль пенициллина) назначается 1 таблетка одного из антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, диазолин, пипольфен, тавегил, фенкарол). Получавшие в стационаре специфическое лечение могут быть выписаны после регресса сифилидов.
Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением! Неправильно назначенное лечение может только усугубить ситуацию!
Специалисты нашего центра проведут диагностику, поставят диагноз и назначат правильное лечение при сифилисе и других заболеваниях.
