Медицинский информационно-поисковый сайт

> О нас > Венерология. Дерматология

 

Аллергология
Венерология. Дерматология
Гастроэнтерология
Гематология
Гинекология. Акушерство
Геронтология. Гериартрия
Кардиология
Логопедия
Наркология. Токсикология
Невропатология. Нейрохирургия
Офтальмология
Онкология
Отоларингология
Педиатрия
Психиатрия. Психология
Ревматология
Сексология и сексопатология
Стоматология
Судебная медицина
Терапия
Урология
Фтизиатрия
Хирургия
Медицина нетрадиционная
Эндокринология
Энциклопедия
 

Венерология. Дерматология

Бородавки
Экзема
Герпес
Грибковые заболевания
Инфекции передающиеся половым путем
Рак кожи
Сифилис
Угревая болезнь
Витилиго
Специалисты





Грибковые заболевания

Грибковые заболевания Грибковые заболевания Грибковые заболевания

Грибковые заболевания широко распространены повсеместно. Наиболее часто встречаются микозы стоп (кистей), нередко сопровождающиеся поражением ногтевых пластин. Второе место по распространенности занимают микозы с поражением волосистой части головы. Довольно часто регистрируется разноцветный или отрубевидный лишай. Микоз стоп (кистей)

Термин "микоз стоп" (кистей) объединяет в основном два этиологически различных заболевания со своеобразием клиники, патогенеза и подхода к их терапии. Это микоз, обусловленный грибом Trichophyton rubrum, заболевание еще называется руброфития или рубромикоз, и микоз, вызываемый Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale. Реже микоз стоп обусловлен другими возбудителями - дрожжеподобными грибами рода Candida, Epidermophyton floccosum и плесневыми грибами. Нередко встречается смешанная инфекция - 2, 3, иногда 4 возбудителя. Основным возбудителем в настоящее время является Trichophyton rubrum, который выделяется в 60-90% случаев.

Эпидемиология

Заражение микозом стоп может произойти в семье при непосредственном контакте с больным, а также через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.), при посещении спортивных залов, бань, саун, бассейнов. Инфицированию способствует нарушение целостности кожного покрова, обусловленное мелкой травмой, недостаточным высушиванием межпальцевых складок после водных процедур, повышенной потливостью или сухостью кожи, опрелостью и др.

Патогенез

Попадая на кожу, грибы не всегда вызывают клинические проявления. У некоторых больных наблюдаются незначительные изменения или миконосительство. В патогенезе заболевания имеют значение плоскостопие, узость межпальцевых складок, сопровождающиеся расстройством местного кровообращения и вследствие этого недостаточным питанием тканей, травмы, различные аномалии конечностей и др. Микоз, обусловленный Trichophyton rubrum, приобретает распространенный и генерализованный характер при наличии таких сопутствующих заболеваний, как эндокринные нарушения (особенно сахарный диабет), иммунодефицит, аномалии рогообразования. А также при применении больным антибактериальных препаратов, иммунодепрессантов, кортикостероидных гормонов. Доказана возможность распространения возбудителя лимфогематогенным путем. Основные возбудители микозов стоп Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale могут вызывать аллергическую перестройку организма, а Trichophyton rubrum и некоторые плесневые грибы оказывать токсическое действие на организм.

Клиника

Проявления грибковых поражений стоп и кистей очень разнообразны (см. рис. 4 в миниатласе на стр. 158). Это зависит от вида гриба, места поражения, условий внешней среды, состояния организма заболевшего. Первые признаки заболевания проявляются в едва заметном шелушении кожи. Чаще всего в глубине межпальцевых складок образуются трещины. Заболевание может протекать в виде опрелости, как правило, у людей, страдающих повышенной потливостью стоп. Грибковые поражения проявляются и в виде пузырьков, которые располагаются в толще кожи на своде подошв, боковых поверхностей стопы и пальцев. Появление пузырьков сопровождается зудом и болезненностью. У части больных на коже подошв наблюдаются муковидное или кольцевидное шелушение, участки гиперкератоза. Возбудитель Trichophyton rubrum может поражать ногтевые пластины на пальцах стоп, кистей, гладкую кожу на любом участке кожного покрова. Гриб Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale поражает ногти стоп только на I и V пальцах и кожу III - IV межпальцевых складок, боковых поверхностей пальцев, верхней трети подошвы и свод стопы. Изменение ногтей начинается чаще со свободного края или с углов ногтевой пластины. В толще ногтя появляются пятна или полосы желтого цвета, которые постепенно увеличиваются, занимают значительную его часть. Ногти становятся тусклыми, неровными, крошатся, утолщаются, расслаиваются или истончаются. Может встречаться комбинированное поражение ногтей у одного больного. Диагноз грибкового поражения стоп и кистей устанавливают на основании обнаружения гриба в патологическом материале (соскобы с ногтей, чешуйки с очагов на коже) при микроскопическом исследовании и посеве на питательную среду. Культуральное исследование проводится с целью идентификации вида возбудителя.

Лечение

Лечение больных микозом стоп (кистей) с поражением ногтей представляет определенные трудности. При выборе метода терапии необходимо учитывать площадь и форму поражения ногтевой пластины, степень распространенности микоза, наличие сопутствующих заболеваний, возраст больного. Лечение будет более эффективным, если определен вид возбудителя. Если не проведено культуральное исследование, следует назначать препараты с широким спектром противогрибкового действия. При поражении всей поверхности ногтевой пластины, включая ногтевую матрицу, больным с гиперкератотической формой (утолщение ногтевой пластины за счет подногтевого гиперкератоза), множественным поражением ногтей необходимо назначать антимикотики системного действия. В настоящее время их 5: гризеофульвин, кетоконазол, итраконазол, тербинафин и флуконазол.

Гризеофульвин. Взрослым с массой тела до 50 кг следует принимать 5 таблеток (1 таблетка 0,125 г), от 50 до 60 кг - 6, от 60 до 70 кг - 7, свыше 70 кг - 8 таблеток. Принимают препарат в 3 приема с чайной ложкой растительного масла 1-й месяц ежедневно, 2-й - через день, далее 2 раза в неделю до отрастания здоровых ногтей. Лечение гризеофульвином проводят после удаления ногтевых пластин по существующим методикам (по методу Андриасяна, Аравийского, при использовании кератолитических пластырей, хирургическим способом) в сочетании с антимикотиками для наружного применения. Кетоконазол принимают по 1 таблетке (200 мг) в день ежедневно натощак или через 30-40 мин. после еды, запивая кислым соком, в среднем в течение 5-6 мес. Итраконазол назначают по методу пульс-терапии по 2 капсулы утром и вечером (400 мг в сутки) в течение 7 дней с последующим 3-недельным перерывом. При онихомикозе кистей проводят 2 цикла, стоп - 3-4. Тербинафин следует принимать по 250 мг (1 таблетка) 1 раз в день ежедневно, при поражении ногтей кистей - 6 нед., стоп - 12 нед., однако продолжительность лечения может быть более значительной. Флуконазол назначают по 150-300 мг 1 раз в неделю в течение 3-6 мес. Антимикотики системного действия можно рекомендовать больным после тщательного обследования, исключения заболеваний печени и почек, т.е. при отсутствии противопоказаний к их применению. Антимикотики, кроме гризефульвина, можно использовать без удаления ногтевых пластин, однако при наличии гиперкератотической формы поражения следует удалить инфицированные участки с помощью кератолитических средств. При дистальном и латеральном поражении ногтей, когда не инфицирован матрикс, можно проводить лечение противогрибковыми препаратами для наружного применения. Предварительно удаляют пораженные участки ногтей, используя 20% пластырь с мочевиной (уреапласт) или микоспор в наборе для лечения ногтей, затем применяют на ложе антимикотики в виде лака (аморолфин 5%, циклопирокс 8%), крема или раствора (бифоназол, тербинафин, микозолон, клотримазол, экзодерил, экалин и др.) до отрастания здоровых ногтей, при этом периодически проводя чистку ногтевого ложа.

При острых воспалительных явлениях на коже стоп (наличие пузырьков, мокнутия) лечение следует проводить так же, как при экземе. В качестве десенсибилизирующей терапии назначают препараты кальция: растворы кальция хлорида (10%), натрия тиосульфата (30%), кальция глюконата (10%) внутривенно, внутримышечно или перорально; антигистаминные средства (супрастин, диазолин, тавегил и др.). Из наружных лекарственных средств применяют примочки с раствором резорцина (2%), борной кислоты (2%), серебра нитрата (0,25%) и другие, при присоединении бактериальной инфекции - ванночки с раствором калия перманганата 1:6000 с последующим удалением корок и обработкой очагов поражения водными растворами метиленового синего или бриллиантового зеленого (1%), затем применяют пасты - ACD с нафталаном, борно-нафталановую. Можно использовать препараты, обладающие комбинированным действием, в которые кроме противогрибкового средства входят кортикостероид и/или антибактериальный препарат широкого спектра действия (травокорт, пимафукорт, микозолон, экзодерил и др.). После стихания острых воспалительных явлений применяют антимикотики для наружного использования (серно-салициловая мазь, настойка йода спиртовая 2%, бифоназол крем 1% и др.).

При лечении микозов стоп (кистей) обязательна дезинфекция обуви (перчаток). Для этой цели можно использовать раствор хлоргексидина биглюконата (1%) или формалина (25%). Стельки обуви (внутреннюю поверхность перчаток) протереть одним из растворов с помощью тампона, поместить в полиэтиленовый пакет на 2-4 ч., завязать. Затем хорошо проветрить и просушить в течение нескольких дней. Микроспория

Микроспория - грибковое заболевание, обусловленное различными видами грибов рода Microsporum.

Этиология. Наиболее распространена зооантропозная микроспория, вызываемая Microsporum canis.

Эпидемиология. Microsporum canis относится к зоофильным грибам и паразитирует на коже кошек или собак. Заражение происходит в основном при контакте с больным животным или через предметы, инфицированные их шерстью. Заражение от человека наблюдается крайне редко, в среднем в 2% случаев. Для заболевания характерна сезонность, что связано главным образом с эпизоотиями микроспории среди животных, а также сезонными изменениями жизни населения (миграция, оздоровительные учреждения) и природно-климатическими условиями. Микроспорией болеют преимущественно дети, у взрослых заболевание встречается реже. В последние годы стали регистрировать больных с хроническим течением микоза на фоне тяжелых системных поражений - красная волчанка, хронический гломерулонефрит, а также иммунодефицита, интоксикации.

Клиника. Microsporum canis поражает волосы, гладкую кожу, очень редко ногти. Инкубационный период составляет 5-7 дней.

На волосистой части головы возникает один или два крупных очага размером от 3 до 5 см в диаметре и несколько мелких - от 0,3 до 1 см, с четкими границами, округлой или овальной формы, все волосы в очагах обломаны и выступают над уровнем кожи на 4-5 мм, покрыты чешуйками серовато-белого цвета, чаще без воспалительных явлений. Иногда, а в последние годы значительно чаще наблюдают больных с острыми воспалительными явлениями в крупных очагах: гиперемией, инфильтрацией, отделением гноя, наслоением корок желтого цвета, увеличением лимфатических узлов. Очаги с острыми воспалительными явлениями характерны для зооантропонозной микроспории, но, как правило, они возникают при самолечении. При этой форме могут быть вторичные аллергические высыпания на коже туловища и конечностей. Очаги микроспории на гладкой коже локализуются на открытых и закрытых участках кожи, имеют округлую или овальную формы с возвышающимся валиком по периферии, покрытым пузырьками и корочками. Очаги мелкие, размером от 1 до 2 см в диаметре, множественные, могут сливаться. У 85-90% больных бывают поражены пушковые волосы. Иногда встречается микроспория бровей, ресниц и век.

Диагностика. Диагноз микроспории ставят на основании клинических проявлений, нахождения грибов при микроскопическом исследовании, свечения под люминесцентной лампой Вуда и выделения культуры при посеве на питательную среду Сабуро.

Лечение. При микроспории волосистой части головы, множественных очагах на гладкой коже, единичных очагах с поражением пушковых волос назначают антимикотик системного действия гризеофульвин (таблетки по 0,125 г), обладающий фунгистатическим действием. Лечение преимущественно проводится в стационаре.

Гризеофульвин применяют детям из расчета 21-22 мг на 1 кг массы тела ребенка, суточная доза дается в 3 приема с чайной ложкой растительного масла, принимают его ежедневно до отрицательного анализа на грибы, затем через день в течение 2 нед. и 2 раза в неделю также 2 нед. Одновременно проводят наружную терапию: сбривание волос 1 раз в 7-10 дней, мытье головы 2-3 раза в неделю, в очаги поражения втирают серно-салициловую мазь (сера осажденная 5,0, кислота салициловая 1,5, вазелин до 50,0), серно-дегтярную (сера осажденная 5,0, деготь березовый 1,5, вазелин до 50,0), микосептин, бифоназол, микозолон, клотримазол, тербинафин, батрафен, экзодерил и др. Можно втирать одну из указанных мазей 2 раза в день (бифоназол - 1 раз в день) или утром применять серно-салициловую мазь, а вечером очаги смазывать спиртовой настойкой йода (2%).

При микроспории гладкой кожи без поражения пушковых волос назначают антимикотики для наружного применения до разрешения клинических проявлений. Лечение микроспории можно провести тербинафином (таблетки по 125 и 250 мг). Детям с массой тела до 20 кг назначают по 62,5 мг, от 20 до 40 кг - 125 мг, свыше 40 кг - 250 мг 1 раз в день, продолжительность лечения от 8 до 12 нед. без антимикотиков для наружного применения.

Лечение микроспории проводят под контролем люминесцентной лампы Вуда, микроскопического исследования на грибы. Критерием излечения считается разрешение клинических проявлений, отсутствие свечения под люминесцентной лампой, три отрицательных анализа на грибы с 5-7-дневным интервалом при поражении волосистой части головы и 3-дневным - гладкой кожи.

Профилактика

При заболевании микроспорией проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Текущую дезинфекцию осуществляют родители до госпитализации ребенка, а при амбулаторном лечении - до выздоровления по рекомендации медицинского персонала. При заражении микроспорией от домашнего животного его следует показать ветеринарному врачу. Если у животного диагностирована микроспория, то по желанию родителей можно провести лечение. Если животное здорово, то ему рекомендуется профилактическое лечение вакциной с целью предотвращения заражения от ребенка. О заражении от безнадзорных животных следует сообщить в ветеринарную лечебницу или санэпидстанцию. Заболевший микроспорией не должен посещать детский коллектив до выздоровления.

Основной мерой профилактики микроспории для здоровых детей является соблюдение санитарно-гигиенических правил. После игры с животным на улице необходимо мыть руки, нельзя пользоваться чужими головными уборами, расческами, бельем и т.д. После стрижки в парикмахерской дома надо обязательно вымыть голову. Трихофития

Трихофития - грибковое заболевание волосистой части головы, кожи, реже ногтей, вызываемое различными видами грибов рода Trichophyton.

Этиология. Различают поверхностную трихофитию, вызываемую антропофильными грибами (Trichophyton violaceum и Trichophyton tonsurans), паразитирующими на человеке, и инфильтративно-нагноительную (зооантропонозную), обусловленную зоофильными грибами (Trichophyton mentagrophytes var. gypseum и Trichophyton verrucosum), паразитирующими на животных.

Эпидемиология. При поверхностной трихофитии источником заражения является больной человек или инфицирование может произойти через предметы обихода (расчески, головные уборы, одежда, белье и др.).

Патогенез. Для возникновения трихофитии имеет значение общее состояние организма. Как поверхностная, так и инфильтративно-нагноительная формы развиваются у детей и взрослых с иммунодефицитом, эндокринными и различными соматическими заболеваниями. При поверхностной трихофитии грибы могут распространяться гематогенным путем и поражать любой орган. Если больной длительное время не лечится, то заболевание переходит в хроническую форму. Хронической трихофитией болеют в любом возрасте.

Клиника. Поверхностной трихофитией чаще болеют дети (см. рис. 5 в миниатласе на стр. 158). Инкубационный период составляет до 7 дней. При поражении волосистой части головы появляются мелкие очаги с четкими границами, округлой или овальной формы, без воспалительных явлений, с незначительным шелушением, коротко обломанными волосами - на 2-4 мм от уровня кожи по всей поверхности очага. На гладкой коже возникают очаги округлой или овальной формы, с четкими границами, возвышающимся валиком, состоящим из пузырьков и корочек, ярко-красного цвета, по размеру они более крупные, чем на голове (см. рис. 6 в миниатласе на стр. 158).

Хронической трихофитией преимущественно (до 80%) болеют женщины, являясь источником заражения детей. Клинические проявления отличаются от поверхностной трихофитии. На голове очаги локализуются в затылочной и височных областях. Характерными признаками заболевания являются множественные атрофические плешинки, а также "черные точки", это обломанные волосы на уровне кожи. Но заболевание может проявляться выраженным шелушением, напоминающим сухую себорею, и мелкоочаговым шелушением на других участках головы. У некоторых больных заболевание может сопровождаться зудом. На гладкой коже характерным является расположение очагов на ягодицах, коленных суставах, внутренних поверхностях бедер, предплечьях, реже - других участках. Они синюшно-красного цвета, с шелушением и узелками на поверхности, нечетких очертаний. Часто в процесс бывают вовлечены пушковые волосы. У многих больных поражаются ногти сначала на кистях, позже стопах. Ногтевые пластины становятся утолщенными, грязно-серого цвета, с бороздками, крошатся.

У больных с эндокринными заболеваниями, иммунными нарушениями могут развиваться генерализованные формы с поражением внутренних органов. Однако эти формы наблюдаются крайне редко.

Инфильтративно-нагноительная трихофития

Источником заражения являются больные мыши, крысы, суслики, морские свинки, кошки, а также крупный скот, чаще телята. Инфицирование происходит в большинстве случаев непосредственно от самих животных или через предметы, загрязненные их шерстью: подстилки, щетки, кормушки. Шерсть от больных животных может попадать и на рабочую одежду работников животноводческих ферм. Иногда дети помогают взрослым ухаживать за телятами и заражаются трихофитией. Распространять заболевание могут мыши, обитающие на скотных дворах и живущие в сене. Инкубационный период от 1-2 нед. до 1,5-2 мес.

Заболевание может протекать в виде поверхностной, инфильтративной и инфильтративно-нагноительной формы.

При поверхностной форме трихофитии как на волосистой части головы, так и на гладкой коже очаги имеют четкие границы, с непрерывным валиком по краю, состоящим из пузырьков, иногда узелков и корочек, они могут сливаться, образуя более крупные очаги фестончатых очертаний розового цвета, с незначительным шелушением.

При инфильтративной форме трихофитии характерны очаги с воспалительными явлениями - инфильтрацией, гиперемией, часто с экссудацией, поражением регионарных лимфатических узлов.

Для инфильтративно-нагноительной формы трихофитии характерно возникновение опухолевидных образований, темно-красного цвета, покрытых корками в результате присоединения бактериальной флоры. При отторжении корок наблюдается отделение гноя из устьев волосяных фолликулов, очаги болезненные при пальпации. При данной форме трихофитии может нарушаться общее состояние, сопровождающееся повышением температуры, недомоганием, головной болью, увеличением лимфатических узлов, появлением аллергических высыпаний на коже. Без лечения клинические проявления могут разрешиться, но на месте бывших очагов образуются рубцы.

Диагноз трихофитии устанавливается на основании клинических проявлений и обнаружения грибов при микроскопическом исследовании патологического материала. При культуральном исследовании определяется вид возбудителя, что важно для правильного проведения противоэпидемических мероприятий.

Лечение. При поверхностной и зооантропонозной трихофитии волосистой части головы, множественных очагах на гладкой коже, единичных очагах с поражением пушковых волос проводится лечение гризеофульвином в сочетании с антимикотиками для наружного применения и патогенетическими средствами. Гризеофульвин назначается из расчета 18 мг на 1 кг массы тела в сутки ежедневно до первого отрицательного анализа на грибы, затем в той же дозе 2 нед. через день и 2 нед. 2 раза в неделю. Волосы сбривают до лечения, затем 1 раз в 10 дней. При поверхностной трихофитии наружное лечение проводят так же, как и при микроспории.

При хронической форме поверхностной трихофитии 1 раз в 10 дней проводят отслойку рогового слоя эпидермиса и ручную эпиляцию волос, используя мазь следующего состава: кислота салициловая 12,0, кислота молочная или бензойная 6,0, вазелин 82,0. Из нее делают компресс на волосистую часть головы на 48 ч., затем повязку снимают и накладывают 2% салициловую мазь на 24 ч. В дальнейшем с помощью скальпеля удаляют роговой слой эпидермиса, а пинцетом - "черные точки". Отслойку проводят 2-3 раза с 10-дневным интервалом. Если в очагах на гладкой коже поражены пушковые волосы, то их можно удалить, используя салициловый коллодий (для детей - 10%, для взрослых - 15%), 15% молочно-салицилово-резорциновый коллодий: кислота молочная, кислота салициловая, резорцин поровну - 15,0, коллодий 55,0.

Критерием излечения при трихофитии является разрешение клинических проявлений и три отрицательных анализа на грибы с 5-7-дневным интервалом на голове и 3-дневным на гладкой коже.

Во время лечения больных трихофитией, так же, как и при микроспории, проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Профилактика. При поверхностной трихофитии, обусловленной антропофильными грибами, основными профилактическими мероприятиями являются выявление и лечение источника заражения - детей или взрослых, страдающих хронической трихофитией.

При инфильтративно-нагноительной трихофитии профилактические мероприятия зависят от вида возбудителя. Если заболевание обусловлено Trichophyton mentagrophytes var. gypseum, то меры должны быть направлены на уничтожение грызунов. При заражении трихофитией от крупного скота необходимы своевременное выявление больных животных, изоляция их и лечение. В целях профилактики заболевания проводят иммунизацию крупного скота вакциной ТФ-130. Разноцветный лишай

Разноцветный или отрубевидный лишай - грибковое заболевание, возбудитель которого вызывает поражение поверхностной части рогового слоя эпидермиса невоспалительного характера.

Этиология. Возбудитель Pityrosporum orbiculare (синоним: Malassezia furfur) относится к дрожжеподобным организмам.

Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно, но чаще встречается в странах с высокой температурой и влажностью воздуха. Болеют лица молодого возраста, заболевание регистрируется и у детей.

Патогенез. Разноцветный лишай возникает у лиц, страдающих повышенной потливостью, определенным химическим составом пота, благоприятной для возбудителя PH кожи, с сопутствующими заболеваниями: эндокринные нарушения, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и др., а также с иммунодефицитом. Заболевание имеет хроническое течение с частыми рецидивами.

Клиника. На коже шеи, груди, спины, живота, волосистой части головы, реже других участков появляются пятна сначала розового, затем желтого, коричневого цвета, без воспалительных явлений с незначительным отрубевидным шелушением. После загара в результате усиления шелушения наблюдаются депигментированные пятна. Высыпания могут быть изолированными или сливаются, образуя крупные очаги. Субъективные ощущения отсутствуют или беспокоит незначительный зуд.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений, обнаружения грибов при микроскопическом исследовании чешуек с очагов поражения, свечения (желтое или бурое) под люминесцентной лампой Вуда, положительной йодной пробы (при смазывании пятен настойкой йода они интенсивно поглощают его и приобретают темно-коричневую окраску).

Лечение. Наиболее эффективны при разноцветном лишае следующие антимикотические средства: крем и раствор бифоназол применяют 1 раз в день в течение 2-3 нед.; 1% крем тербинафин втирают 2 раза в день в течение 2 нед.; 1% спрей тербинафин используют 2 раза в день в течение 1 нед.; батрафен в виде 1% крема и раствора - 2 раза в день, продолжительность лечения 10-12 дней.

Можно назначать обработку очагов поражения по методу Демьяновича: в очаги поражения втирают 60% водный раствор гипосульфита натрия в течение 3 мин., затем эти участки обрабатывают 6% раствором неразведенной соляной кислоты, обработку проводят 1 раз в день ежедневно в течение 5-6 дней.

При распространенных формах с частыми рецидивами можно назначать антимикотики системного действия: итраконазол по 200 мг в день в течение 7 дней; дифлюкан по 50 мг 1 раз в день ежедневно в течение 2-4 нед.; низорал по 200 мг в день ежедневно, в среднем в течение 2-3 мес.

Профилактика. В период лечения необходимо проводить дезинфекцию одежды и белья; назначать профилактическое лечение через 1-2 мес. после окончания курса терапии; соблюдать правила личной гигиены.










Добавить комментарий!